Tønder Kommune lærer af utilsigtede hændelser

Det har i en årrække været en lovmæssig pligt i kommunerne at registrere utilsigtede hændelser inden for Pleje og Omsorg, Psykiatri og Handicap og andre områder, hvor man leverer sundhedsydelser til borgerne. Det er for at sikre, at der hele tiden er fokus på høj patientsikkerhed. 


    -    Det har stor betydning, at vi hele tiden kigger på sikkerheden i det nære sundhedsvæsen. Vores personale registrerer utilsigtede hændelser, så man kan lære af de fejl, der ind i mellem sker, for eksempel i  kommunikationen mellem sygehus og kommune eller i den daglige drift , siger Irene Holk Lund (V), der er formand for Sundhedsudvalget og fortsætter:

   -    Formålet med at registrere alle utilsigtede hændelser er netop, at man lærer af fejlene, siger udvalgsformanden.

I 2017 var der 1.090 registrerede utilsigtede hændelser i Tønder Kommune på tværs af afdelinger, som leverer sundhedsydelser til borgerne, mens antallet var 656 i 2016 og 613 i 2015.
Den store stigning er dog ikke ensbetydende med, at der rent faktisk har været nærmest en fordobling i antallet af utilsigtede hændelser. I 2017 har der nemlig været ekstra fokus på at registrere samtlige utilsigtede hændelser. De medarbejdere, som er i kontakt med borgerne, er blevet undervist i at registrere utilsigtede hændelser, og medarbejderne er blevet meget mere opmærksomme på at registrere selv små utilsigtede hændelser og lære af dem.

Formanden for Socialudvalget, Peter Christensen (S), siger, at han trods stigningen i antallet af utilsigtede hændelser, er tilfreds.

-   Det er godt, at medarbejderne er opmærksomme på at få registreret de utilsigtede hændelser, så vi kan blive klogere på, hvordan vi undgår lignende fejl fremover, siger udvalgsformanden.
 Alle utilsigtede hændelser bliver derfor gennemgået for personalet i de enkelte afdelinger, og det kan eksempelvis føre til, at en arbejdsgang bliver justeret.


Langt de fleste utilsigtede hændelser sker i forbindelse med medicinhåndtering og på områder, hvor der udleveres mest medicin. Hændelserne kan spænde lige fra, at personalet taber en pille på gulvet til at borgeren får sin medicin senere end planlagt, hvis personalet vurderer, at det er bedst at lade en borger sove på grund af en urolig nat.

​​​​​​​Der er i 2017 registreret 3 forebyggelige hændelser med alvorlig karakter, hvilket er samme niveau som i 2016. De typiske forebyggelig hændelser med alvorlig karakter er, når en ældre borger rejser sig og får en skade i forbindelse med et fald.


Såvel formanden for Sundhedsudvalget  som formanden for Socialudvalget er dog enige om, at det ikke  bør være et mål i sig selv at opnå mange indberetninger af utilsigtede hændelser. Begge Udvalgsformænd påpeger derfor, at man kan stille spørgsmålstegn ved lovgivningens krav om, at  personalet skal bruge tid på registrering af selv små hændelser, som reelt ikke har nogen betydning for borgerens sikkerhed eller sundhed.